安海的朋友普通门诊报销一半你们能报销吗

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从今年元旦起，泉州城镇居民医保看普通门诊可报销一半费用。新政已实施半个月，具体实施情况如何呢？

昨日，记者从市医保中心了解到，半个月来，共有26个人在约定机构看普通门诊并当场报销费用。

但也有不少市民投诉，他们到街道卫生服务中心看普通门诊报销被拒，工作人员称没接到通知，不能报销。

昨日，记者走访市区数家社区卫生服务中心，均遭遇“闭门羹”。市医保中心相关负责人对此表示，若市民遇到持卡拒诊，可拨打投诉电话。

怕亏钱 不愿意接诊

为什么这些定点医疗机构会拒绝执行新政、拒不给病人报销呢？一位业内人士一语中的：“怕看的人多了，要亏钱的。”这位业内人士分析，个别定点机构不愿意参保居民来看门诊，与定点机构与医疗保险经办机构的结算方式有关。

根据《泉州市城镇居民基本医疗保险门诊费用统筹实施意见》，普通门诊统筹资金从当年度城镇居民基本医疗保险基金中列支，标准为每人每年40元（含在校大学生），其中90%用于支付各定点机构门诊包干使用的医疗费用，10%作为风险储备金。

结算时，门诊费用统筹的结算方法如下：

1.当约定机构普通门诊统筹费用实际发生额高于签约人员全年门诊统筹总包干费的（每人门诊统筹资金和签约参保人的乘积即为总包干费），高出30%以内部分由约定机构承担70%，医疗保险经办机构承担30%。

2.比总包干费高出30%以外的部分不予拨补。

3.全年实际发生医疗费用（扣除违规费用）相比总包干费结余30%（即少于总包干费）以内部分的，按30%奖励给约定机构，70%结转下年度使用。

该人士给记者举了个例子，假设一个定点机构签约了100个参保人，那该机构的统筹资金（即总包干费）只有4000元，就算没人来看病，也没什么赚头。要是这100人都来看，那机构是要亏钱的。

据悉，社区卫生服务中心（一级卫生院）为财政全额拨款的事业单位，具有公益性质，不以营利为目的。（记者 王小冰）


■部门澄清

通知早已下达 系统不用更换再被拒绝，市民可致电投诉

新政策已经开始实施半个月了，为何部分市民还遭遇一些定点机构“放鸽子”？难道真的没有接到上级通知吗？

记者将问题反馈给泉州市医保中心。相关负责人表示，区局已经召集各定点机构负责人开会，通知早已下达。

据介绍，定点机构里的电脑刷卡系统一样能用于居民看普通门诊报销，不需要重新安装系统。参保居民看病完结算时，电脑会自动识别社保卡，实时计算出报销费用和个人自付费用，根本不存在硬件系统上的问题。

市医保中心相关负责人提醒参保人，要把看病的票据（发票、结算单）保存好，届时可补录入报销。

市民若遇到个别定点机构的拒绝，可以向所属医保中心投诉。

各县（市、区）投诉电话：丰泽22567351；鲤城22163973； 南安86395515；惠安87363855；安溪23261345；永春23871612；泉州开发区22116804。

另外，晋江市、石狮市、洛江区、泉港区、德化县、泉州台商投资区的城镇居民全部参加新型农村合作医疗，故不在城镇居民医保普通门诊报销范围内。

记者从市医保中心了解到，全市定点医疗机构中一级医院（即社区卫生服务机构和一级定点卫生院）有近300家，目前已经登记成约定医疗机构的仅31家，其他的在陆续登记中。

石佛邓肯

高山仰止，莫测高深。。。。